配图说明：左侧为免疫治疗后膀胱炎症被激活；中间为激素治疗后症状缓解，但局部免疫与上皮损伤可能尚未完全消退；右侧为化疗期间上皮损伤、感染等多种因素可能共同触发炎症复燃。该图表达的是机制假说，不代表化疗必然导致复发。

有一类患者的治疗经历非常相似：

接受免疫检查点抑制剂后，患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿，检查却找不到明确的细菌感染。停用免疫药并使用激素后，症状明显缓解。可当肿瘤治疗方案改为化疗后，膀胱炎又卷土重来。

患者最困惑的问题往往是：

“免疫药明明已经停了，为什么换成化疗以后，免疫性膀胱炎还会复发？是不是化疗把身体拖垮了？”

答案并不只是“身体变差”这么简单。

目前更合理的解释是：免疫治疗已经让膀胱进入一种“免疫预激、屏障脆弱”的状态；激素暂时压住了炎症，却未必完全清除异常免疫反应。进入化疗阶段后，药物性黏膜损伤、感染、脱水、放疗或激素减量等因素可能形成一次“二次冲击”，将沉寂的炎症重新点燃。

需要特别说明：文章标题中的“造成”是一种便于理解的传播表达。现有证据尚不能证明所有化疗后的复发都由化疗直接引起，更准确的说法是“化疗阶段可能参与触发或暴露复发”。

第一次冲击：免疫治疗解除了免疫系统的“刹车”

PD-1、PD-L1和CTLA-4等免疫检查点，本来是防止免疫反应过度的重要“刹车”。免疫检查点抑制剂解除这层限制后，抗肿瘤免疫增强，但少数患者的免疫细胞也可能误伤膀胱和输尿管。

此时可能出现：

• 膀胱或输尿管上皮损伤；

• CD8等细胞毒性淋巴细胞浸润；

• 局部炎症因子持续释放；

• 无菌性脓尿、血尿和蛋白尿；

• 膀胱壁、输尿管壁增厚，严重时发生积水或梗阻。

即使免疫药已经停用，免疫系统也不会立刻恢复到治疗前的状态。至少在纳武利尤单抗的研究中，停药后T细胞表面的药物结合和PD-1占位仍可持续数月。更重要的是，已经扩增的自身反应性免疫细胞和受损的膀胱屏障，不会随着最后一瓶免疫药输完而自动消失。

因此，“停药”只是撤去了新的药物刺激，并不等于既有免疫炎症已经完全归零。

激素为什么有效，却仍可能复发？

激素能够迅速降低炎症因子、减少免疫细胞活性，所以患者的尿频、尿痛和血尿常在数天内明显缓解。

但激素更像是把火势压低，而不一定已经清除了所有火种：

• 局部异常免疫细胞可能仍然存在；

• 膀胱上皮屏障尚未完全修复；

• 抗原暴露和局部炎症微环境可能仍在；

• 激素减量过快时，原有炎症可能重新显现。

一项12例免疫相关输尿管炎或膀胱炎队列中，10例接受激素治疗的患者有6例在激素减量阶段发生复发。这个结果更支持“持续性、激素依赖性炎症”，而不是一次治疗后已经彻底结束的急性损伤。

所以，有时看起来像是“开始化疗以后复发”，真正与复发时间更加吻合的因素，可能其实是激素已经减到较低剂量或刚刚停用。

第二次冲击：化疗可能从哪些方面重新点燃炎症？

1. 某些化疗药可以直接损伤膀胱

不同化疗药不能一概而论。

环磷酰胺和异环磷酰胺的代谢产物丙烯醛可以直接损伤尿路上皮，是经典的化学性出血性膀胱炎原因。白蛋白紫杉醇、紫杉醇或多西他赛导致膀胱炎则少见，但已有个案报道。

对于已经经历过免疫性损伤的膀胱而言，即使原本不常引起膀胱炎的药物，也可能成为额外的局部压力。然而，这一“脆弱膀胱更容易受化疗损伤”的推断，目前仍缺少直接比较研究。

2. 化疗可能破坏尚未修复的尿路上皮

免疫性膀胱炎缓解后，症状消失不代表上皮屏障已经恢复正常。化疗相关氧化应激、黏膜损伤、脱水和尿液浓缩，可能进一步损害脆弱的尿路上皮。

受损细胞会释放“危险信号”，吸引并激活炎症细胞。原本处于低活性状态的局部免疫反应，便可能再次越过发病阈值。

这就是所谓的“二次冲击模型”：

免疫治疗完成第一次免疫预激，化疗期的局部损伤或感染再提供第二次刺激。

这一模型在生物学上合理，但目前还不是已经得到膀胱组织实验验证的定论。

3. 化疗后的感染可能既是模仿者，也是触发者

化疗造成白细胞或中性粒细胞减少后，细菌、真菌及病毒性尿路感染风险可能上升。感染本身就会引起尿频、尿痛和血尿，很容易被误认为免疫性膀胱炎复发。

另一方面，感染也可能通过激活先天免疫和释放炎症信号，诱发原有免疫性炎症复燃。因此，感染和免疫复发并不总是非此即彼，有时可能先后出现或同时存在。

这也是为什么化疗后出现尿路症状时，不能仅凭“过去得过免疫性膀胱炎”便立即加大激素。若没有先排除感染，激素可能暂时掩盖症状，却使感染恶化。

4. 放疗、肿瘤进展和尿路梗阻也可能混在其中

一篇病例报道中的肺癌患者，在停用帕博利珠单抗约8个月后出现膀胱炎、输尿管炎复发。当时患者已经接受后线依托泊苷联合卡铂，但复发还紧随尿路感染和骨转移放疗。病例作者认为感染和放疗可能共同触发复燃，并没有证明化疗是唯一原因。

盆腔放疗、既往放射性损伤、肿瘤侵犯、输尿管梗阻、结石和膀胱操作，同样都可能造成相似表现。

所以，真的是“身体被化疗拖垮”了吗？

“身体机能下降”可以作为通俗描述，但不足以解释具体机制。

化疗可能造成营养下降、脱水、黏膜修复能力降低和感染风险增加，这些因素确实会降低膀胱再次发炎的门槛。但许多化疗药同时具有免疫抑制作用，理论上也可能减弱部分自身免疫反应。因此，化疗与免疫不良反应之间并不是简单的“身体越虚，炎症越重”。

更加准确的表述是：

患者的膀胱已经被免疫治疗“预激”，激素让炎症进入暂时缓解；化疗阶段出现的药物性上皮损伤、感染、激素撤减或其他治疗刺激，可能成为复燃的第二次冲击。

怎样判断究竟是哪一种情况？

医生通常需要把完整时间轴放在一起分析，而不能只看“是否正在化疗”。

更支持免疫性复燃的线索包括：

• 复发与激素减量或停药高度重合；

• 反复尿培养阴性；

• 出现无菌性脓尿、血尿或蛋白尿；

• 影像显示膀胱壁或输尿管壁增厚、输尿管扩张或肾积水；

• 抗生素疗效不佳，而激素治疗后迅速改善。

更支持感染的线索包括：

• 发热、寒战或明显感染指标升高；

• 中性粒细胞减少；

• 尿培养或血培养阳性；

• 抗感染治疗后持续改善。

更支持直接化疗药物损伤的线索包括：

• 使用了明确具有膀胱毒性的药物；

• 每次化疗后均在相似时间内发作；

• 停用或更换该药后不再复发；

• 发作时间与激素减量、感染或放疗并不吻合。

实际病例中，上述机制可以重叠存在，激素有效本身也不能单独证明一定是免疫性膀胱炎。

患者出现哪些情况应尽快就医？

化疗期间如出现以下症状，应尽快联系肿瘤科或泌尿科：

• 肉眼血尿或血块；

• 尿量明显减少、排尿困难；

• 发热、寒战或腰痛；

• 持续加重的尿频、尿急、尿痛；

• 肌酐升高、输尿管扩张或肾积水；

• 激素减量后症状再次出现。

复发评估通常需要结合尿常规、尿培养、血常规、肾功能和泌尿系影像；对于反复、严重或诊断不清的病例，还可能需要膀胱镜、尿细胞学或组织活检。是否停用化疗、重新使用激素或增加其他免疫抑制治疗，应由肿瘤科、泌尿科及相关专科共同决定。

写在最后

停用免疫药以后，免疫性膀胱炎并不一定立刻“翻篇”。免疫系统留下的记忆、尚未修复的膀胱屏障和激素减量后的炎症反跳，都可能让膀胱继续处于易复发状态。

化疗并非必然的元凶，也不是所有复发的唯一解释。更值得警惕的是：在一个已经被免疫治疗预激的膀胱中，化疗药物、感染、放疗或其他黏膜损伤可能共同完成第二次冲击。

真正重要的不是简单地把责任归给免疫药或化疗，而是通过详细的治疗时间轴、感染检查和影像学变化，找出每次复发的真正触发因素。只有分清“免疫复燃”“化学性损伤”和“感染”，后续治疗才不会南辕北辙。

主要科学依据

1. Wang C, et al. ICI-related ureteritis and cystitis cohort. Frontiers in Immunology. DOI: 10.3389/fimmu.2025.1727822.

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3. Nivolumab停药后T细胞药物结合持续性的研究。PMID: 35463212。

4. Ichioka E, et al. A case of hemorrhagic cystitis caused by nab-paclitaxel. DOI: 10.1007/s13691-016-0255-9.

本文用于医学科普，不替代针对具体患者的诊断和治疗建议。